電腦斷層掃描線上轉檢 / 轉診單

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動物醫院名稱 * 主治醫師姓名 *

此次斷層掃描目的 *

轉檢
　　　已經初步完成病灶定位，有預期掃描的部位，預期掃描範圍
轉診
　　　希望直接轉診給影像科醫師接手，此病患之診療
高階健檢包套CT轉檢
　　　全國體系內健檢包套

寵物家長（聯絡人）姓名 * 寵物家長（聯絡人）電話 * 病歷號碼 * 寵物名 * 種別 * 品種 * 年齡 *

性別 *

公母

絕育（是/否） *

是否

體重 (kg) * 心絲蟲預防狀態 * 病史 * 使用藥物 / 藥物過敏 * 其他注意事項 * 上傳相關影像 / 報告（選填，可多檔）